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REGISTRO DE FARMACIAS A LA RED RECEPTORA DE RECETAS ELECTRÓNICAS

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Nombre de la Farmacia
Nombre del Representante Legal
Fecha de ingreso a la red:
C.I.P. del representante legal de la farmacia:
Dirección de la oficina del representante legal:
Ciudad:
Provincia:
Pais:
Código postal:
Nombre de la Farmacia Principal:
Número de sucursales:
R.U.C. :
Número de registro farmacologico:
Dirección de la farmacia Principal:
Ciudad en donde esta ubicada la farmacia principal:
Provincia de la farmacia principal:
Pais de la farmacia Principal:
Telefóno de la farmacia principal:
Fax de la farmacia principal
E-Mail de la Farmacia Principal:
Nombre de la sucursal No. 1:
Dirección de la sucursal No.1:
Ciudad de la sucursal No.1:
Provincia de la sucursal No.1
Nombre de la sucursal No.2:
Dirección de la sucursal No.2:
Ciudad de la sucursal No.2:
provincia de sucursal No. 2:
Telefóno de sucursal No.2:
Fax de sucursal No. 2:
E-Mail de sucursal No.2:
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